Wypełnianie ankiety / Survey submission

Wyniki badań będą elementem pracy naukowej na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym

Temat badania:
"Wpływ zbilansowanej diety redukcyjnej oraz kontrolowanej aktywności fizycznej w dwumiesięcznym programie zmiany składu ciała, na wybrane biochemiczne czynniki ryzyka choroby wieńcowej oraz poziom hormonów płciowych."

Autor:
dr n. med. Anna Lewitt

1. Płeć
(wybierz jedną odpowiedź)
kobieta
mężczyzna

2. Wiek
Wpisz swój wiek (liczba)

3. Wzrost
Wpisz swój wzrost [cm] (liczba)

4. Masa ciała
Wpisz swoją masę ciała [kg] (liczba)

5. W jakiej miejscowości obecnie mieszkasz?
Proszę wpisać nazwę miejscowości

6. Miejsce zamieszkania
(wybierz jedną odpowiedź)
Dom rodzinny
Mieszkanie własne
Mieszkanie wynajęte
Pokój wynajęty (w mieszkaniu, domu studenckim)
Inne (wpisz)

7. Wykształcenie
(wybierz jedną odpowiedź)
Podstawowe
Średnie
Zawodowe
Wyższe
Student

8. Czy oprócz innych napojów, spożywasz wodę niegazowaną?
(wybierz jedną odpowiedź)
Tak
Nie

9. Ile i jak często pijesz wodę niegazowaną?
(wybierz jedną odpowiedź)
Nie dotyczy
Codziennie ok. 0,5 litra
1 – 2 litry dziennie
3 – 4 litry dziennie
powyżej 4 litrów dziennie
Sporadycznie (częściej wybieram inne napoje)

10. Ile porcji innych napojów oprócz wody niegazowanej dziennie wypijasz?
(wybierz jedną odpowiedź)
Nie dotyczy
1 szklankę
2 szklanki
3 szklanki
4 szklanki
Więcej (podaj liczbę)

11. Jakie napoje i/lub płyny spożywasz najczęściej?
(wybierz dowolną liczbę odpowiedzi)
Woda mineralna
Soki owocowe lub warzywne w kartonie/butelce
Herbaty mrożone (typu nestea)
Słodzone napoje gazowane (cola, fanta, pepsi, sprite i inne)
Słodzone napoje niegazowane (typu wody smakowe, nektar owocowy, napój owocowy)
Kawa
Herbata
Soki ze świeżych owoców
Soki ze świeżych warzyw
Napoje energetyzujace (typu red bull, tiger)
Napoje sportowe (typu power rade, isostar)

12. Ile i jak często pijesz kawę?
(wybierz jedną odpowiedź)
Nie dotyczy
1 – 2 filiżanki dziennie
3 – 4 filiżanki dziennie
5 - 6 filiżanek dziennie
Sporadycznie (rzadziej niż raz w tygodniu)
Sporadycznie (raz, dwa razy w tygodniu)
wróć na górę