Wypełnianie ankiety / Survey submission


1. Dane personalne
(wybierz dowolną liczbę odpowiedzi)
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Waga
Wzrost

2. Wykształcenie
(wybierz jedną odpowiedź)
podstawowe
zawodowe
średnie
wyższe

3. Stan cywilny
(wybierz jedną odpowiedź)
wolna(y)
zamężna(y)
rozwiedziona(y)
wdowa/wdowiec

4. Miejsce zamieszkania
(wybierz jedną odpowiedź)
miasto
wieś

5. Praca
(wybierz jedną odpowiedź)
nie pracował(a)
fizyczna (siedząca, np. kierowca)
fizyczna (stojąca, np. sprzedawca,kelner)
umysłowa

6. Złamania(liczba,rok)
(wybierz dowolną liczbę odpowiedzi)
biodra
kręgi
nadgarstek
kość ramienna
inne

7. Złamanie biodra u rodziców
(wybierz jedną odpowiedź)
Tak
Nie

8. Papierosy
(wybierz jedną odpowiedź)
Tak
Nie

9. Sterydy (kiedykolwiek stosowane co najmniej 5 mg przez 3 miesiące)
(wybierz jedną odpowiedź)
Tak
Nie

10. RZS
(wybierz jedną odpowiedź)
Tak
Nie

11. Osteoporoza wtórna (cukrzyca typu I, niewyrównana nadczynność tarczycy, marskość wątroby, colitis ulcerosa, nadczynność przytarczyc)
(wybierz jedną odpowiedź)
Tak
Nie

12. Alkohol (co najmniej 2 piwa, 100 ml wódki lub 350 ml wina dziennie)
(wybierz jedną odpowiedź)
Tak
Nie

13. Upadki
liczba upadków

14. T-score szyjki kości udowej/nazwa urządzenia
wynik badania

15. Terapia
(wybierz dowolną liczbę odpowiedzi)
brak
Wit D + Ca
Alfadiol + Ca
Alendronian
Rizederonian
Ibrandronian
Zoledronian
Protelos
Evista
Kalcytonina
Denosumab

16. Przyczyna zmiany leczenia
(wybierz jedną odpowiedź)
koszt leku
obawy uboczne z przewodu pokarmowego
objawy uboczne inne
niewygoda stosowania
nieskuteczność leku (złamanie, spadek BMD)
inne- proszę podać jakie
wróć na górę